О ВИЧ-инфекции

Вирус иммунодефицита человека - ВИЧ

Общие сведения
Возбудитель заболевания - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
Эпидемиология вич-инфекции
Распространенность ВИЧ-инфекции
Источник ВИЧ
Пути передачи ВИЧ
Клиническое течение ВИЧ-инфекции
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
Инкубационный период
Методы диагностики ВИЧ-инфекции
Лечение больных ВИЧ-инфекции

ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА - ВИЧ
(Human immunodeficiency virus – HIV)

Мы привыкли считать этот страшный диагноз приговором. Однако и с ВИЧ-инфекцией человек может жить полноценной жизнью, никак не ощущая проявления болезни.

Вот что говорит об этом руководитель Федерального научно-методического центра Минздрава РФ по профилактике и борьбе со СПИДом проф. В.В. Покровский: “В настоящее время ВИЧ-инфекцию можно лечить, и лечить очень успешно”.

Это заболевание Вадим Валентинович сравнивает с сахарным диабетом. Как при диабете, когда даже в случае тяжелого течения этого заболевания человек делает ежедневные инъекции инсулина и живет полноценной жизнью, так и при СПИДе, если инфицированный постоянно принимает необходимые современные антиретровирусные препараты, прекращается разрушительное влияние вируса на иммунную систему и такие больные могут жить 20 и более лет. В Канаде, США, Западной Европе люди сегодня от СПИДа практически не умирают.

Основная проблема лечения ВИЧ-инфекции заключается в стоимости лечения. Рыночная цена необходимого месячного курса терапии — 800-1000 долл., а принимать эти препараты надо постоянно. Таким образом, лечение стоит около 10 тыс. долл. в год даже без учета стоимости необходимых обследований. В настоящее время бюджет российской программы борьбы со СПИДом составляет 185 млн. руб. в год, из которых 100 млн. руб. предназначено на лечение. Этих средств хватает на полноценное лечение только 300 человек. Еще несколько десятков больных лечатся за свои деньги, а остальные...

Теоретически, утверждает В.В. Покровский, цену лечения от заболевания можно снизить. Но этой проблемой должно активно заниматься государство. Один из вариантов ее решения — перенос производства некоторых препаратов в Россию. Возможности такие имеются. Другой вариант — ведение переговоров, опять же на государственном уровне, с соответствующими фармкомпаниями о снижении цен на специфические препараты. По мнению В.В. Покровского, задача государства — увеличить бюджет на борьбу со СПИДом и, одновременно, проводить маркетинговую политику, направленную на снижение цены на антиретровирусные препараты. Хороший пример в этом отношении — Бразилия. Все инфицированные в этой совсем небогатой стране получают лечение за счет государства. В работе государственной комиссии по борьбе с ВИЧ там принимают участие и премьер-министр, и президент страны. Часть антиретровирусных препаратов Бразилия производит на своей территории, остальные закупает по сниженным ценам. Россия же пока платит на том же уровне, что США и Западная Европа.

Источник: Фармацевтический вестник №37 (276)

Финансирование российской программы борьбы со СПИДом обеспечивает лишь 18% ее потребностей. Появление же вакцины для профилактики ВИЧ-инфекции ожидается не ранее 2008 г. К этому времени будет заражено вирусом иммунодефицита человека не менее 2 млн. россиян, которым вакцина уже не поможет. Эти и другие малоутешительные сведения были озвучены на Первой Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, состоявшейся в середине ноября 2001 г. в Суздале, а также на пресс-конференции, прошедшей 26 ноября 2001 г. в Москве и посвященной началу работы совместного российско-канадского проекта “Российская сеть для борьбы с ВИЧ-инфекцией”.

По приблизительным подсчетам, около 40 млн. жителей нашей планеты уже заражены ВИЧ-инфекцией, а более 18 млн. человек погибли от этой страшной болезни. Не обошла стороной “чума XXI века” и Российскую Федерацию: за 10 месяцев 2001 года в стране зарегистрировано 70398 новых случаев заражения ВИЧ. По оценкам экспертов, число людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в нашей стране приближается к одному миллиону.

По прогнозам Федерального научно-методического центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИДом, через 15 лет в России будет 2-3 млн ВИЧ-инфицированных, к тому времени несколько сот тысяч больных СПИДом умрет, поскольку эффективных средств лечения и профилактики этой болезни пока не найдено.

Поскольку курсы лечения очень длительные, а препараты весьма токсичные и дорогие (стоимость курса лечения одного больного составляет в среднем 10 тыс. долл. в год), то не все пациенты выдерживают такое лечение. Если же состояние организма и финансовое положение больного позволяют выдержать курс, то жизнь пациентов удается значительно продлить. Известны также случаи полного излечения (самоизлечения) от СПИДа, хотя и весьма редкие.

Крайне недостаточное финансирование программы по борьбе с ВИЧ/СПИД вынуждает власти расставлять приоритеты при распределении средств. По словам начальника отдела профилактики ВИЧ/СПИД Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России А.Т. Голиусова, из 129 млн руб., полученных в 2001 году, большая часть была направлена на приобретение препаратов, способных при адекватном их применении исключить передачу вируса иммунодефицита от матери к ребенку (на 2001год в России зарегистрирован 1 141 ребенок, зараженный ВИЧ еще до рождения). Часть средств была потрачена на закупку лекарств для лечения инфицированных и больных детей, а также на переоснащение 70 региональных лабораторий и научные разработки тест-систем.

Источник: Фармацевтический вестник №37 (236)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) — ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается смертельный синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний человека. Главная опасность ВИЧ-инфекции, определяющая ее социальное значение, — практически неизбежная гибель инфицированных в среднем через 10-11 лет после заражения ВИЧ. Начавшаяся в конце 70-х годов пандемия ВИЧ-инфекции, по оценочным данным Программы Организации Объединенных Наций по СПИДу (ООН СПИД) и Всемирной Организации Здравоохранения, к началу 2000г. унесла жизни 16,3 млн. жителей Земли. Еще 33,6 млн. человек к этому времени были инфицированы ВИЧ, и только в течение 1999 г. заразились 5,6 млн. человек.

За последние 20 лет ВИЧ-инфекция медленно, но неуклонно проникала из первоначальных очагов — США и Центральной Африки — на все континенты и во все страны мира. Считается, что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен ВИЧ. Для многих стран ВИЧ-инфекция превратилась в обычное и весьма распространенное заболевание. По данным Программы ООН СПИД, в ряде стран Центральной и Южной Африки до 15-20% взрослого населения заражено ВИЧ. Весьма часто ВИЧ-инфекция встречается в странах Латинской Америки, Карибского бассейна и Юго-Восточной Азии (до 2% взрослого населения). Достаточно часто ВИЧ-инфекция встречается в США (более 0,5%) и в некоторых странах Западной Европы — Португалии, Испании, Франции, Швейцарии (0,3-0,5%).

Ведущий фактор, обеспечивающий биологическое «процветание» ВИЧ-инфекции, — многолетнее малосимптомное носительство ВИЧ с недоказанной и, безусловно, крайне редкой возможностью спонтанной санации биологического хозяина. В силу этого обстоятельства ВИЧ-инфицированный человек в течение многих лет остается источником ВИЧ-инфекции (чаще всего нераспознанным) и только потом неизбежно заболевает и погибает от СПИДа. Хотя способности ВИЧ к распространению довольно ограничены по сравнению с другими возбудителями, длительность существования источника инфекции обеспечивает видовое выживание вируса.

Из современных инфекций лишь туберкулез конкурирует с ВИЧ-инфекцией по своему значению. Однако заражение туберкулезом не обязательно приводит к гибели зараженного человека, и, кроме того, существуют эффективные методы лечения, оставляющие для больных надежду на выздоровление. По своему глобальному значению ВИЧ-инфекция в настоящее время оставляет далеко позади даже такие, казалось бы более распространенные, болезни, как вирусные гепатиты, заболевание которыми во многих случаях, если не в подавляющем большинстве случаев, заканчивается выздоровлением и освобождением организма от возбудителя. Появление эффективных вакцин против вирусного гепатита В делает перспективы борьбы с этой болезнью вполне определенными, в то время как перспективы создания вакцины против ВИЧ-инфекции остаются туманными.

Неисчислимы разнообразные социальные последствия распространения ВИЧ-инфекции. Заболевание может оказывать влияние и на экономическое развитие отдельных стран и отраслей экономики. Достаточно сказать, что, согласно тому же докладу Программы ООН СПИД, вследствие гибели родителей от СПИДа в мире осталось более 8 млн. сирот, экономическое обеспечение которых теперь становится проблемой.

Благодаря тому, что Россия и другие страны Восточной Европы длительное время находились в изоляции от таких направлений развития мирового рынка, как распространение наркотиков и «сексуальный туризм», а также вследствие особенностей сексуальной культуры прежнего социального строя, эпидемия ВИЧ-инфекции в этом регионе началась позднее, чем на других территориях. Однако к концу 1999 г. в России было зарегистрировано уже 25 тыс. ВИЧ-инфицированных российских граждан; при этом общее число ВИЧ-инфицированных составляло уже не менее 100-150 тыс. человек. Еще менее благополучной оказалась ситуация на тесно связанной с Россией Украине (более 100 тыс. ВИЧ-инфицированных). Таким образом, к концу 90-х годов, т.е. через 20 лет после начала пандемии, ВИЧ-инфекция стала объективной угрозой для населения нашей страны и серьезнейшей проблемой для отечественного здравоохранения.

В настоящее время основные фундаментальные исследования по ВИЧ проводятся в России сразу несколькими группами исследователей Института вирусологии РАМН под общим руководством директора института действ, члена РАМН проф. Д.К.Львова и действ, члена РАМН проф. С.М. Клименко. Общую координацию научных исследований в области ВИЧ-инфекции уже долгие годы осуществляет Экспертный совет по научным проблемам СПИДа при президиуме РАМН. Председатель Совета действ, член РАН А.А. Краевский — инициатор создания отечественных противоретровирусных химиопрепаратов.

Наибольший вклад как в разработку собственно клинико-эпидемиологических аспектов ВИЧ-инфекции, так и в организацию всего комплекса научных исследований по проблеме ВИЧ-инфекции внес действ, член РАМН проф. В.И. Покровский. Его идеи были заложены как в основу разработки отечественной системы профилактических мероприятий, так и в создание системы оказания лечебной помощи ВИЧ-инфицированным.

Существенным достижением последних лет было внедрение новых, перспективных методов комбинированной химиотерапии ВИЧ-инфекции. Некоторые исследователи даже приходят к выводу, что снижение в конце 90-х годов числа ежегодно регистрируемых в США и Западной Европе случаев СПИДа связано с применением новых методов терапии, а не с эффективностью профилактических мероприятий, проведенных в указанных странах в начале десятилетия.

ВОЗБУДИТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ - ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относят к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Характерными особенностями ретровирусов являются уникальное строение генома и наличие обратной транскриптазы (РНК-зависимая ДНК-полимераза). Наличие обратной транскриптазы или ревертазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации: не от ДНК к РНК, а, наоборот, от РНК к ДНК. В связи с наличием фермента семейство и получило свое название (от англ, retro — обратно).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

С точки зрения эпидемиологии ВИЧ-инфекция представляет собой любопытный пример конкретной связи между свойствами ВИЧ, особенностями патогенеза заболевания, его течением и способностью ВИЧ к распространению.

Наиболее интересным и парадоксальным с точки зрения эпидемиологии ВИЧ-инфекции является то, что возможности передачи ВИЧ весьма ограничены локализацией возбудителя в организме, его слабой устойчивостью во внешней среде и отсутствием переносчика. Тем более представляется удивительным, что, несмотря на это, ВИЧ продолжает распространяться среди населения планеты, а следовательно, необходимо искать другие объяснения его «биологического успеха», т.е. успешного приспособления к циркуляции именно в современном человеческом сообществе. Имеется много соображений, позволяющих предположить, что эпидемия ВИЧ-инфекции просто не могла развиться раньше, когда человечество обладало меньшим технологическим могуществом, в частности не применялись парентеральные методы терапии, не производилась трансплантация органов и тканей, не использовалось для лечения переливание крови.

Устойчивость возбудителя

Довольно быстро было установлено, что ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при использовании всех известных своей дезинфицирующей активностью химических агентов даже в незначительной концентрации и теряет активность при нагревании выше 56 градусов С в течение 30 мин.

Губительными для ВИЧ оказались такие факторы, как солнечное и искусственное УФ-излучение, а также все виды ионизирующего излучения. Опубликованы данные о том, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте.

В то же время, ВИЧ в некоторых естественных для него ситуациях проявлял тенденцию к относительно длительному выживанию.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ВИЧ-инфекция географически распространена повсеместно и в настоящее время официально зарегистрирована почти во всех странах мира. В то же время ВИЧ-инфекция крайне неравномерно встречается в различных районах, в разных возрастных, социальных, профессиональных и других группах.

Для оценки степени эпидемии в мировой статистике обычно пользуются показателем числа случаев СПИДа, зарегистрированных в той или иной стране и сообщенных в ВОЗ. Однако этот показатель не дает никаких представлений о степени распространения ВИЧ-инфекции, поскольку диагностика СПИДа отдалена по времени от заражения на 10-15 лет и, кроме того, трудна технически, так как выявление оппортунистических заболеваний требует относительно высокого уровня лабораторно-инструментального оснащения. Наибольшее число случаев СПИДа выявлено в США, но на самом деле в этой стране отмечается средний уровень распространенности ВИЧ-инфекции.

Не все просто и с регистрацией ВИЧ-инфекции. Так как ВИЧ-инфекция протекает много лет, регистрируются не столько вновь выявленные ВИЧ-инфицированные, сколько больные на более поздних стадиях заболевания. По этой причине при оценке распространенности ВИЧ-инфекции обычно определяется не число новых случаев, выявляемое за период времени (заболеваемость), а число лиц, зараженных ВИЧ, на определенное число жителей, Этот показатель может колебаться в больших пределах. Разный уровень пораженности в разных странах и районах отдельных стран связан со временем начала распространения заболевания. ВИЧ-инфекция обнаруживается или у детей младшего возраста, или у взрослых, но редко у детей от 6 до 15 лет и у пожилых людей, Пораженность городского населения обычно выше, чем сельского. Тем не менее можно выделить регионы, наиболее пораженные ВИЧ-инфекцией: Центральная Африка, Карибские острова.

Другим важным показателем является прирост числа вновь выявляемых случаев. Если в Африке, странах Карибского бассейна, США, Южной Европе отмечается стабилизация этого показателя, а в Северной Европе и Австралии — даже его снижение, то в Восточной Европе, где пораженность сравнительно низка, он с середины 90-х годов возрастает. К концу 1998 г. ВИЧ-инфекция регистрировалась почти на всей территории России.

ИСТОЧНИК ВИЧ

ВИЧ-1-инфекция — антропоноз. Животные в естественных условиях ВИЧ-1 не заражаются, а попытки экспериментального заражения обезьян заканчиваются их быстрым выздоровлением. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется.

Восприимчивость к ВИЧ

Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих групп связывают с геном CCR5, который может встречаться в популяции в гомозиготной (не более 1-2% населения) и гетерозиготной (до 20% населения) форме. Лица с гомозиготной формой якобы весьма устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготной — несколько менее устойчивы. Однако этот признак не ассоциируется с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови и употреблении наркотиков. Теоретически этот феномен связывают со способностью ВИЧ поражать первоначально или макрофаги (при половых контактах), или лимфоциты (при переливании крови), т.е. с наличием дополнительных рецепторов на поверхности клетки. Если предположить, что в крови преобладают CD4-лимфо-циты, а в тканях половых органов — макрофаги, то эта гипотеза выглядит правдоподобно. Однако этих соображений недостаточно, чтобы, выявив носителя этих генетических маркеров, гарантировать ему безопасность при половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером.

Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические иммуноглобулины класса A (IgA), обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. При обследовании группы проституток, много лет подвергавшихся риску заражения ВИЧ, но не имеющих признаков ВИЧ-инфекции, обнаружено наличие у них в половых органах специфических (к антигенам ВИЧ-1) IgA. Как известно, в Кении заболеваемость проституток и их клиентов ВИЧ-инфекцией очень высока. В данном случае речь может идти не о природной невосприимчивости и индивидуальной способности продуцировать такие антитела, а о дробной иммунизации, которой подвергались эти женщины, имея постоянный контакте ВИЧ-инфицированными клиентами. Подобные наблюдения имеют большое значение для разработки методов специфической вакцинопрофилактики, которые в настоящее время нельзя считать перспективными.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ

Длительные эпидемиологические наблюдения показали, что ВИЧ распространяется при половых контактах, при происходящем тем или иным путем переносе инфицированной крови от зараженного человека к неинфицированному (переливание крови или ее компонентов, пересадка органов, парентеральные вмешательства, выполняемые загрязненными инфицированной кровью инструментами), от инфицированной матери к плоду в период беременности, во время прохождения ребенка по родовым путям и при грудном вскармливании.

Для передачи ВИЧ необходимо не только наличие источника инфекции и восприимчивого субъекта, но и возникновение особых условий, обеспечивающих эту передачу. С одной стороны, выделение ВИЧ из зараженного организма в естественных ситуациях происходит ограниченными путями: со спермой, выделениями половых путей, с грудным молоком, а в патологических условиях — с кровью и различными экссудатами. С другой стороны, как отмечалось выше, для заражения ВИЧ с последующим развитием ВИЧ-инфекции необходимо попадание возбудителя во внутренние среды организма.

Совпадение обоих условий происходит при половых контактах, сопровождающихся микро- или макроповреждениями и механическим втиранием инфекционного материала (проникновение ВИЧ из семенной жидкости в кровь, из физиологических экскретов половых путей в кровь или из крови в кровь). Наличие ВИЧ в семенной жидкости, по объему и дозе возбудителя превышающей выделения из женских половых путей, обусловливает более высокую вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине, а также от активного гомосексуального партнера к пассивному (правильнее называть последнего рецептивным, т.е. получающим семенную жидкость). Очаги воспалительных заболеваний или нарушение целости слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают уровень передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, поражаемые ВИЧ, с другой — в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь ВИЧ. Такие физиологические моменты, как менструация с предшествующими ей изменениями структуры эпителия, естественно, увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если вагинальное половое сношение происходит незадолго до менструации или во время нее.

Любопытно, что в течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером заражаются в среднем не более 30—40% постоянных половых гетеросексуальных партнеров, что свидетельствует о том, что условия для передачи ВИЧ при вагинальных половых сношениях возникают не так уж часто. Поэтому вероятность заражения постоянного гетеросексуального полового партнера зависит от длительности полового общения с ВИЧ-инфицированным. Вероятность заражения за одинаковый период времени жены от мужа выше, чем мужа от жены (из-за участия семенной жидкости). Однако этот феномен не имеет существенного значения в практической эпидемиологии. По нашим наблюдениям, все мужья ВИЧ-инфицированных женщин, не принимающие меры предосторожности, как правило, заражаются ВИЧ в течение 2—3 лет.

Различные воспалительные процессы в мочеполовой системе у мужчин и женщин, часто связанные с инфекциями, передающимися половым путем, в развивающихся странах играют роль мощного фактора, поддерживающего гетеросексуальную передачу ВИЧ. Несоизмеримо более высокий уровень профилактики и лечения этих заболеваний в экономически развитых странах является одним из факторов, обусловливающих сравнительно низкий уровень гетеросексуальной передачи ВИЧ в Северной Америке, Западной Европе и Австралии.

Анальные (осуществляемые через задний проход) сношения более травматичны, чем вагинальные, так как эпителий прямой кишки для половых сношений не приспособлен, поэтому при этом виде контакта заражение происходит чаще, чем при вагинальном. Эта особенность, сочетающаяся со сравнительно большим количеством половых партнеров у мужчин-гомосексуалистов, объясняет более высокую скорость распространения ВИЧ среди гомосексуалистов в западных странах.

Женщины заражаются при гомосексуальных контактах (с инфицированными каким-либо другим путем женщинами) крайне редко, так как условия для передачи ВИЧ создаются при таких контактах нечасто.

Передача ВИЧ от матери к плоду происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению ВИЧ в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовом периоде, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Относительно механизма передачи ВИЧ ребенку во время кормления грудью у исследователей нет единого мнения — происходит передача ВИЧ ребенку непосредственно из молока матери или из патологических примесей при воспалительных процессах в молочной железе (что, впрочем, не имеет принципиального значения). Можно предположить, что и передача ВИЧ от инфицированной кормящей матери ребенку может происходить не только с молоком, и из поражений на груди матери в раны полости рта ребенка.

Так как вероятность возникновения возможности передачи от матери к ребенку не является абсолютной, то процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилак-тики) колеблется от 25 до 50.

Достижения медицины (изобретение парентерального способа введения лекарств, внедрение переливания крови и трансплантации органов) дали новую возможность распространения многих возбудителей, в том числе и ВИЧ. Механизм передачи ВИЧ при переливании крови или пересадке органов достаточно понятен без специальных объяснений. Несколько больше проблем возникает при описании передачи с различными колющими и режущими инструментами и приспособлениями. Так, в России среди медицинских сестер было распространено заблуждение, что инфицированный материал при проведении инъекций попадает только на иглу, а шприц остается чистым. Из этого предположения они делали вывод, что в качестве профилактического мероприятия достаточно менять только иглу, а шприц можно использовать для инъекций следующему пациенту. Это было одной из причин вспышки ВИЧ-инфекции у детей в стационарах на юге России.

На самом же деле во многих случаях отрицательное давление в шприце создает возможность засасывания крови не только в иглу, но и в шприц. Разумеется, при этом внутривенные инъекции для детей, оказавшихся в очаге, были более опасными, чем внутримышечные инъекции. Инъекции, выполнявшиеся без иглы, при введении лекарств в подключичный катетер, были, естественно, еще более опасными. Интересен тот факт, что в больницах были заражены некоторые дети, получавшие только внутримышечные инъекции. Таким образом, и внутримышечные инъекции могут быть опасны контаминацией шприца ВИЧ, во что многие медицинские работники отказываются верить. Возможно, однако, что шприцы, которыми заразили этих детей при внутримышечных инъекциях, перед этим были использованы для внутривенных введений уже зараженным детям. Что же касается внутривенных инъекций, то их роль в передаче ВИЧ была убедительно доказана при анализе причин распространения ВИЧ среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно.

При передаче ВИЧ парентеральным путем роль переносчика могут играть разнообразные колющие и режущие инструменты. Интересна также роль различных растворов в передаче ВИЧ. Так, при анализе внутрибольничных вспышек было отмечено, что загрязненными ВИЧ шприцами могут контаминироваться растворы лекарственных веществ, которые затем вводят пациентам. Аналогичным образом могут быть заражены и растворы наркотических веществ, используемых наркоманами для внутривенного введения. В связи с этим рекомендация наркоманам использовать для инъекций только стерильные шприцы может быть лишь частично эффективной.

Следует упомянуть также господствующее среди организаторов здравоохранения, медицинских работников, представителей средств массовой информации и населения заблуждение, что применение так называемых одноразовых шприцев является эффективной мерой профилактики ВИЧ-инфекции. Это было бы так, если бы эти шприцы действительно можно было использовать только один раз. На самом же деле как наркоманы, так иногда и сами медицинские работники могут их использовать повторно, а так как стерилизовать их в отличие от стеклянных шприцев невозможно, то подобная практика также ведет к распространению ВИЧ и других возбудителей.

Так как медицинский персонал может пораниться самым разнообразным медицинским инструментарием, то и он подвергается определенному риску заражения при профессиональном контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом. Считается, что к заражению приводит в среднем 1 из 200-300 подобных инцидентов с контаминированным ВИЧ инструментом, причем меньшую опасность, чем уколы, представляют порезы. Еще меньший риск заражения возникает при попадании контаминированных ВИЧ материалов на слизистые оболочки (например, в глаз) или на поврежденную кожу медицинского работника. Попадание инфицированного материала на неповрежденные кожные покровы, судя по отсутствию сообщений о случаях подобных заражений, неопасно. Разумеется, во всех случаях обработка ран и наружных покровов, на который попал инфицированный ВИЧ материал, дезинфицирующими растворами еще больше снижает возможность инфицирования. В России с 1985 по 1998г. было обследовано более 100 тыс. медицинских работников, оказывавших ВИЧ-инфицированным лицам различную медицинскую помощь, и лишь в 2 случаях имеются некоторые основания допустить возможность профессионального заражения ВИЧ (хотя не исключены и другие факторы риска заражения), что совпадает с мировой статистикой. В целом риск инфицирования медицинских работников при половых контактах или употреблении наркотиков значительно выше, чем при профессиональной деятельности.

В России за период с 1985 по 1995 г. под обязательным наблюдением находилось более 1 млн. лиц, имевших разнообразные бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными, заразившихся при этих бытовых контактах среди них не выявлено.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Вопреки распространенным заблуждениям, ВИЧ-инфекция не принадлежит к каким-то уникальным болезням, а является инфекционным заболеванием, имеющим своеобразную и достаточно яркую клиническую картину, течение которого напоминает течение многих других давно и хорошо известных инфекционных заболеваний. Определенное своеобразие ВИЧ-инфекции придает лишь тропность возбудителя к определенным клеткам организма, что в общем-то и отличает инфекции одну от другой.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний. До настоящего времени считается, что в подавляющем большинстве случаев ВИЧ-инфекция имеет один естественный исход - гибель зараженного ВИЧ организма. Однако общая теория инфекционного процесса допускает существование как маловирулентных или дефектных штаммов ВИЧ, так и устойчивых к инфекции больных. Сообщения о дефектных штаммах ВИЧ, выделяемых у отдельных индивидуумов с вялотекущим заболеванием, а также описание случаев затяжного течения болезни у некоторых людей, имеющих определенные генетические маркеры, подтверждают вероятность такого исхода борьбы организма с вирусом.

Случаи выздоровления или отсутствия прогрессирования болезни достаточно редко попадают в поле зрения исследователей из-за длительного бессимптомного течения заболевания. Известно, что небольшая часть заразившихся в молодом возрасте гомосексуалистов более 20 лет живет с ВИЧ-инфекцией, не испытывая существенных проблем со здоровьем, однако пока нет оснований утверждать, что они в недалеком будущем не заболеют.

Среднюю продолжительность жизни инфицированного человека оценивают сейчас в 12 лет, однако продолжительность болезни явно связана с путем заражения или принадлежностью к той или иной группе населения, возрастом, расой и доступностью медицинской помощи.

Среди гомосексуалистов в США лишь у 54% симптомы СПИДа развились через 11 лет, а у 19% вообще не было в это время никаких симптомов. Средние сроки от сероконверсии до развития СПИДа среди разных групп жителей США колеблются в пределах 7-15 лет. Вместе с тем описаны случаи смерти от СПИДа уже через 7 месяцев с момента заражения и достаточно много случаев переживания 20-летнего рубежа, особенно среди тех, кто заразился в молодом возрасте.

Люди, заразившиеся в возрасте старше 35 лет, заболевают СПИДом в два раза быстрее, чем инфицированные в возрасте 16-24 лет. В то же время индивидуальные колебания в разных группах могут быть очень существенными.

Клиническая картина ВИЧ-инфекции еще совсем недавно представлялась исследователям как эпизоды оппортунистических заболеваний. Это объясняется в первую очередь тем, что для изучения течения заболевания от момента заражения до финала требуются долгие годы, и только через 15 лет после открытия возбудителя заболевания удалось описать многие, но, вероятно, далеко не все возможные формы течения заболевания.

В общих чертах цикл ВИЧ-инфекции, как и других инфекций, состоит из периода проникновения, диссеминации возбудителя, периода первичного ответа организма, длительного периода примерно равной борьбы его с возбудителем и периода постепенного ослабления защитных сил организма, сопровождающегося постепенным нарастанием проявлений оппортунистических заболеваний.

Через несколько недель после заражения происходит массовое размножение ВИЧ в крови, сопровождающееся гибелью части СD4-клеток. В этот период можно наблюдать ответную реакцию организма в виде увеличения лимфатических узлов и нередко селезенки, а также в виде лихорадки. Затем появляются антитела к ВИЧ, на фоне увеличения количества которых эти симптомы, за исключением увеличения лимфатических узлов и иногда селезенки, исчезают. В дальнейшем активность ВИЧ проявляется постепенным, в течение многих лет, уменьшением количества СD4-лимфоцитов и нарастанием других иммунных сдвигов. При значительном уменьшении количества CD4-лимфоцитов присоединяются оппортунистические заболевания, которые со временем прогрессируют и приводят больного к стойкой нетрудоспособности и, наконец, к смерти.

Течение ВИЧ-инфекции многие исследователи пытались отразить с помощью клинических классификаций. Следует отметить, что квалификационные классификации СПИДа служат для эпидемиологических, а не для клинических целей.

В течении ВИЧ-инфекции можно выделить инкубационный период, период ранних клинических проявлений, латентный период и период развития иммунного дефицита, клиническими проявлениями которого являются вторичные заболевания (поражения). Эти периоды хорошо отражены в известной классификации В.И. Покровского, которую мы приводим полностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ:

I. Стадия инкубации.
II. Стадия первичных проявлений:
А — острая лихорадочная фаза;
Б — бессимптомная фаза;
В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
III. Стадия вторичных заболеваний:
А — потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес., волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;
В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.
IV. Терминальная стадия.

Эта классификация, разработанная 10 лет назад, нуждается в некоторых комментариях и дополнениях, которые приведены в главе IV «Диагностика ВИЧ-инфекции» издания «ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение». Под общ. Ред. В.В. Покровского. -М.,ГЭОТАР МЕДИЦИНА,2000.

Любопытно, что последняя по времени появления американская классификация уже весьма приближается к российской классификации. Адекватность классификации В. И. Покровского в первую очередь и определяется тем, что ее можно использовать без специальных лабораторных методов, недоступных или малодоступных большинству медицинских работников нашей страны. Кроме того, критерии СПИДа в настоящее время значительно размыты из-за включения в них состояний, которые развиваются при разных уровнях нарушений иммунитета, что снижает их прогностическое значение.

Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей

При общем сходстве течения ВИЧ-инфекции у детей и у взрослых педиатрические наблюдения выявляют ряд существенных особенностей.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ. Более раннее инфицирование, в период внутриутробного развития, особенно в I триместре беременности, видимо, может приводить даже к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворождений у ВИЧ-инфицированных женщин

Кроме того, такие дети часто рождаются ослабленными, с явными признаками недоразвитости. Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования. Еще позднее эти признаки появляются в том случае, если заражение произошло при грудном вскармливании. Наконец, заражение парентеральным путем, что особенно четко было показано за рубежом у детей, страдающих гемофилией, приводит к более длительному прогрессированию заболевания. Более половины детей, зараженных парентеральным путем во внутрибольничных очагах ВИЧ-инфекции, прожили более 10 лет, т.е. длительность заболевания у них не отличалась от средней продолжительности заболевания у взрослых, а возможно, окажется и большей, хотя влияние на течение заболевания у них могла оказать и проводившаяся противоретровирусная терапия.

При этом у детей не исключается, а довольно часто наблюдается развитие поражений, типичных для ВИЧ-инфекции у взрослых. По мере прогрессирования заболевания частота и разнообразие поражений нарастают.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Выделение инкубационного периода в клинической классификации ВИЧ-инфекции имеет в настоящее время большое значение для правильной организации превентивного лечения ВИЧ-инфекции, так как теоретически обосновано, что блокада размножения ВИЧ в раннем периоде может привести к его полной элиминации и санации организма. Иногда инкубационным периодом при ВИЧ-инфекции ошибочно называют весь период, предшествующий развитию выраженного иммунного дефицита, т.е. СПИДа. На самом же деле инкубационный период при ВИЧ-инфекции по срокам мало отличается от аналогичных периодов при других инфекциях,

Традиционно инкубационным периодом называют период от заражения до появления клинических признаков заболевания. Так как при ВИЧ-инфекции иногда единственным признаком ответа организма на внедрение возбудителя является появление антител к ВИЧ, то и инкубационный период может иногда представлять собой промежуток времени между заражением и появлением антител к ВИЧ. В инкубационном периоде диагноз ВИЧ-инфекции можно установить, обнаружив сам вирус, его антигены или его генный материал.

Иногда, например если человек получил переливание ВИЧ-инфицированной крови или имел иной высокий риск заражения, инкубационный период можно вычислить эпидемиологически.

В периоде, следующем непосредственно за попаданием вируса во внутренние среды организма неинфицированного человека, происходит проникновение ВИЧ в клетки, несущие рецептор CD4. При определенных формах заражения участие в этом процессе могут принимать макрофаги. Так как от этого момента до начала репликации ВИЧ должно пройти некоторое время, то теоретически доказано, что проводимая в это время противоретровирусная терапия может предотвратить заражение (см. ниже). Как и при других инфекциях, выраженный ответ организма на внедрение возбудителя наступает только при накоплении его в достаточном количестве. Весьма вероятно, что при первом варианте внедрения ВИЧ, т.е. при его первичном попадании в макрофагальную систему, инкубационный период несколько увеличивается, так как диссеминация вируса как бы задерживается на некоторое время. Однако большое значение может иметь и доза возбудителя, поэтому в литературе можно встретить противоречивые данные о продолжительности инкубационного периода при том или ином пути заражения ВИЧ.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ и определение стадий заболевания. За определением стадии неразрывно следует выяснение характера течения заболевания, а затем формирование прогноза у данного больного, а также выбор тактики лечения.

Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.

С самого начала следует предупредить читателя, что при диагностике ВИЧ-инфекции типичной ошибкой является постановка диагноза на основании какого-либо одного лабораторного теста, к которому у врача по той или иной причине возникает чересчур сильное доверие. Некоторые работники лабораторий даже берут себя смелость ставить диагноз ВИЧ-инфекции, никогда не видя больного. Иногда клиницисты также безоговорочно результатам лабораторных исследований, которые могут быть полезны только как «отдельные свидетели в деле вынесения t тельного приговора» пациенту. За те 15 лет, в течение которых мы наблюдаем ВИЧ-инфекцию в России, нам пришлось виде десятки, если не сотни, случаев ошибок, связанных с фанатичным доверием некоторых врачей к результатам лабораторного исследования. Клиницист обязан знать диагностическую ценность того или иного метода.

В силу сложившейся в России традиции миллионы обследуются на антитела к ВИЧ без определенных показаний, и в большинстве случаев врач сначала получает результаты исследования (положительная реакция на антитела к ВИЧ) и лишь потом видит самого больного и может его опросить.

Быстро забывается, что лабораторные данные служат лишь подтверждением клинических. В тех же случаях, когда врач уже знает, что у осматриваемого больного выявлены антитела к ВИЧ, он легко может ошибиться в постановке диагноза.

К числу наиболее изученных и распространенных относится метод обнаружения антител к ВИЧ. Так как ВИЧ-инфекция в большинстве случаев длится пожизненно, то для диагностики достаточно самого факта обнаружения антител. Обнаружение антител в принципе может выявить более 99% инфицированных ВИЧ людей. Некоторые сложности связаны с тем, что антитела к ВИЧ отсутствуют в первые недели после заражения, а в терминальной стадии заболевания их количество может заметно уменьшаться.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Описание лечения больных ВИЧ-инфекцией, не может ограничиваться описанием химиотерапевтической тактики. Оно должно охватывать и стратегию многолетнего клинического ведения пациента, включая довольно выраженный психотерапевтический компонент. Длительное течение и медленное развитие ВИЧ-инфекции требуют организации систематического наблюдения за больными. Систематически и достаточно часто контактируя с больным, врач должен выявлять разнообразные патологические нарушения, обеспечивать психологически поддержку, адаптировать больного к тому или иному изменению его состояния. В ряде случаев контакт врача с пациентом может предотвратить неправильное поведение последнего и, таким образом, иметь противоэпидемическое значение.

Еще одна, более конкретная цель постоянного клинического наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами (в форме диспансеризации) — своевременное определение показаний для начала специфической терапии (появление клинических признаков прогрессирования заболевания, критическое снижение уровня CD4-лимфоцитов, повышение концентрации РНК ВИЧ), а также профилактика оппортунистических заболеваний и лечение появившихся осложнений ВИЧ-инфекции.

Основные принципы лечения больных ВИЧ-инфекцией

К основным принципам, которых мы рекомендуем придерживаться при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:
• необходимость создания охранительного психологического режима;
• своевременное начало этиотропной терапии и профилактики вторичных заболеваний;
• тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума;
• ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения ВИЧ-инфекции, целью лечения является максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.
При этом основными задачами являются:
• на стадии первичных проявлений (IIА, IIБ и IIВ) и в фазе ремиссии стадии вторичных заболеваний (IIIA, IIIБ и IIIВ) - предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить как можно более длительное сохранение качества жизни;
• на стадии вторичных заболеваний (IIIA, IIIБ и IIIB) в фазе клинической манифестации — с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии и восстановления качества жизни.

Химиотерапия ВИЧ-инфекции

Для ВИЧ-инфекции характерны полиорганность поражений и полиэтиологичность развивающихся при ней вторичных заболеваний. Поэтому проводимая терапия, как правило, должна быть многокомпонентной.

К основным направлениям химиотерапии ВИЧ-инфекции можно отнести базисную терапию (противоретровирусная терапия и профилактика вторичных заболеваний) и лечение вторичных заболеваний. При этом показания к базисной терапии определяются стадией болезни и показателями лабораторных (суррогатных) маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Препараты и схемы назначения противоретровирусной терапии

Противоретровирусная терапия является основным компонентом базисной терапии ВИЧ-инфекции. Поскольку противоретровирусная терапия направлена на подавление размножения ВИЧ, ее можно рассматривать как этиотропную терапию ВИЧ-инфекции. В настоящее время арсенал противоретровирусных препаратов значительно расширился.

В России к началу 1999 г. было зарегистрировано и разрешено к применению 11 таких препаратов, в том числе 6 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ из группы нуклеозидных аналогов, 2 ингибитора обратной транскриптазы, не являющихся нуклеозидными аналогами, и 3 препарата из группы ингибиторов протезы ВИЧ. Из них два препарата являются отечественными. Это тимазид — отечественный препарат азидотимидина (A3Т), аналог зарубежного препарата зидовудина, и фосфазид — новый препарат, не имеющий зарубежных аналогов. За рубежом на разных этапах клинических испытаний находится еще несколько препаратов разных групп и еще больше препаратов проходит доклинические испытания. Поэтому есть все основания рассчитывать на то, что список препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции, будет и дальше увеличиваться, что еще больше расширит возможности врачей, осуществляющих лечение больных.

(«ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение». Под общ. Ред. В.В. Покровского. –М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА,2000.)