О гепатите
Вирусные гепатиты
1. Чем различаются острый и хронический гепатит?
2. Как передаются вирусы гепатита?
3. Каковы клинические симптомы гепатита?
4. Какие биохимические нарушения развиваются при вирусном гепатите?
5. Как диагностируется гепатит А?
6. Как диагностируется гепатит В?
7. Как диагностируется гепатит С?
8. Как диагностируется гепатит D?
9. Как диагностируется гепатит Е?
10. Существуют ли другие, еще не открытые, вирусы гепатита?
11. Как лечить острый вирусный гепатит?
12. Можно ли предотвратить развитие вирусного гепатита?
13. Следует ли лечить больных хроническим гепатитом С, если стоимость лечения высокая, а процент излечения низкий?
14. Диета.
15. Советы.
Ц.Г.Масевич
ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
Т.В. Антонова
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (HEPATITIS VIROSA)
Вирусные гепатиты (ВГ) составляют большую группу инфекционных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени. Заболевания имеют сходную клиническую картину, но различаются этиологией, эпидемиологией, патогенезом, исходами.
С.П. Боткин в 1888 г. впервые высказал предположение об инфекционной природе «катаральной желтухи» человека. Вирусная природа болезни была доказана в 1937 г. в США Дж. Финдлеем и Ф. Мак Коллюмом, а в 1970 г. Д. Дейн выявил вирус гепатита В в крови и клетках печени. В 1973 г. С. Фейнстоуну в фекалиях больного удалось идентифицировать возбудитель гепатита А. В 1977 г. М. Ризетто открыл вирус-паразит D (дельта-вирус). Подтверждение этиологической самостоятельности возбудителя гепатита Е было получено в опыте с самозаражением, проведенным М.С. Балаяном в 1983 г. В 1989 г. группе американских исследователей под руководством М. Хоутона удалось выделить и идентифицировать геном вируса гепатита С.
Вирусные гепатиты вызываются по крайней мере пятью возбудителями — вирусами А, В, С, D, Е. Недавно открыты новые вирусы — F и G, однако они малоизучены. В последние годы часто диагностируются микст-гепатиты (в основном гепатиты В + С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать ВГ по клинической форме, степени тяжести и характеру течения.
По клиническим проявлениям гепатиты могут быть:
• манифестными (желтушные, безжелтушные);
• бессимптомными или латентными (субклинические, инаппарантные).
По степени тяжести они делятся на:
• легкие;
• среднетяжелые;
• тяжелые;
• особо тяжелые (фульминантные).
По характеру течения вирусных гепатитов выделяют:
• острое циклическое (до 3 мес);
• острое затяжное или прогредиентное (до 6 мес);
• хроническое течение (свыше 6 мес).
1. Чем различаются острый и хронический гепатит?
Все вирусы гепатита могут вызывать острый инфекционный процесс, характеризующийся клиническими, биохимическими и серологическими патологическими изменениями, сохраняющимися не более 6 месяцев. Вирусы гепатита А и Е выводятся из организма в течение 6 месяцев. При гепатите В, С и D, напротив, возможен переход патологического процесса в хроническую форму, которая приводит к развитию цирроза и повышает риск возникновения первичной гепатоклеточной карциномы чаще, чем острый вирусный гепатит.
Риск перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. У новорожденных гепатит В переходит в хроническую форму в 100 % случаев. У маленьких детей этот показатель снижается до 70 %. У здоровых молодых людей трансформация острой формы в хроническую наблюдается менее чем в 1 % случаев. Полное выздоровление больных, принимающих стероидные гормоны или страдающих хроническими заболеваниями (например заболеваниями почек), наступает реже.
Перерастание гепатита D в хроническую форму происходит только на фоне гепатита В. У больных с хроническим гепатитом В, суперинфицированных вирусом гепатита D, риск перехода инфекционного процесса в хронический достигает 100 %.
Хронический гепатит С развивается у 85 % больных с острой формой. Заболевание часто (но не всегда) выявляется при гистологическом исследовании.
2. Как передаются вирусы гепатита?
Вирусы гепатита А и Е передаются фекально-оральным путем и чаще всего обнаруживаются в местах с плохими санитарными условиями. Пандемии обоих заболеваний часто начинаются после наводнений и других катаклизмов, которые являются причиной стресса, ослабляющего защитные силы организма. Гепатит А — заболевание, эндемическое в США (в отличие от гепатита Е) и большинстве других стран мира. Пандемии гепатита Е имели место в Центральной и Южной Америке, республике Бангладеш и Индии. Под фекально-оральным путем передачи подразумевается не только прямое заражение через воду или пищу, но и попадание вируса в кишечник при употреблении в пищу сырых устриц, собранных в местах, загрязненных сточными отходами.
3. Каковы клинические симптомы гепатита?
К классическим симптомам острого гепатита относятся анорексия, тошнота, рвота, выраженная слабость, боль в животе, субфебрильная лихорадка, желтуха, потемнение мочи, осветление кала. У некоторых пациентов клиническая картина напоминает таковую при сывороточной болезни и характеризуется артралгиями, артритами и кожными высыпаниями. Эти симптомы чаще встречаются при гепатите В и отмечаются у 20 % инфицированных.
В большинстве случаев при остром вирусном гепатите не обнаруживается никаких специфических признаков заболевания. У многих больных со всеми формами вирусного гепатита заболевание проявляется слабо- или умеренно выраженными гриппоподобными симптомами. Согласно недавно проведенным обследованиям, у 30 % населения США имеются серологические признаки перенесенного гепатита А, однако число сообщений о заболевании с классическими клиническими признаками гепатита незначительно, так же как и случаев установления диагноза гепатита А.
Основные жалобы больных с хроническим гепатитом В или С — слабость и повышенная утомляемость. К другим проявлениям заболевания относятся артралгии, анорексия и постоянные боли в правом подреберье. Желтушность, образование кровоподтеков при незначительном травмировании, продолжительные кровотечения при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствуют о развитии последней стадии заболевания и часто указывают на наличие цирроза и необратимого нарушения функции печени.
4. Какие биохимические нарушения развиваются при вирусном гепатите?
Повышение уровня сывороточных трансаминаз (АЛТ и ACT) является главным признаком острого поражения печени и характеризует различные патологические процессы, развивающиеся при вирусном гепатите. У больных с острым вирусным гепатитом А, В, D и Е, как правило, отмечается повышение уровня трансаминаз до нескольких тысяч, нередко сопровождающееся более умеренным повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). По мере прогрес-сирования заболевания показатели трансаминаз медленно снижаются (в течение нескольких недель), а концентрация билирубина повышается и может достигнуть максимального значения через несколько недель после "пика" трансаминаз. Снижение уровня билирубина обычно происходит через 6 месяцев.
Гепатит С часто протекает незамеченным, а уровень трансаминаз редко превышает 1000 МЕ/л. Патологические изменения, сохраняющиеся более 6 месяцев, указывают на переход процесса в хроническую форму. На этой стадии заболевания уровень трансаминаз может быть повышен незначительно, а может в 10-15 раз превышать норму. Концентрация билирубина чаще нормальная или немного повышена, так же как и ЩФ и ГГТ. Внезапное повышение уровня трансаминаз у больных с хроническим гепатитом указывает в большей степени на обострение заболевания, нежели на присоединение суперинфекции.
5. Как диагностируется гепатит А?
Диагноз гепатита А ставится при обнаружении специфических антител класса IgM против вирусного белкового капсида (HAVAB-M-тест). Антитела класса IgM появляются в остром периоде заболевания и обнаруживаются в крови в течение 3-6 месяцев. Выявление антител класса IgG свидетельствует о перенесенном гепатите; этот тест почти не используется в клинической практике.
6. Как диагностируется гепатит В?
Значение серологических маркеров гепатита В часто трактуется неправильно, что приводит к проведению лишних лабораторных тестов и ненужных консультаций различными специалистами. Важно понять, в какой последовательности маркеры появляются и исчезают и какую информацию несет каждый из них. При гепатите В исследуются следующие серологические и молекулярные маркеры:
• HBsAg (поверхностный антиген гепатита В);
• НВсАb (антитела к белковой оболочке ядра — анти-НВс);
• HBeAg и НВеАb ("е"-антиген и "е"-антитело гепатита В);
• HBsAb (антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В);
• ДНК-полимераза;
• Реакции гибридизации;
• Реакция с bДНК;
• Полимеразная цепная реакция.
7. Как диагностируется гепатит С?
Твердофазный иммуноферментный анализ — скрининговый метод исследования при гепатите С, посредством которого определяется наличие антител к двум ферментам генома вируса. В настоящее время используется вторая модификация данного теста, однако возможны и дальнейшие его изменения. Этот анализ отличается высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, поэтому часто дает ложноположительные результаты. В популяции, вероятность вирусоносительства которой исходно мала, более 40 % повторно исследованных проб оказываются ложноположительными.
Определяемые антитела не являются нейтрализующими, поэтому их наличие не обеспечивает иммунитет. Обнаружение у больного антител и наличие не ложноположительной реакции практически всегда свидетельствуют в пользу активной вирусной инфекции. Очевидно, необходимо четко дифференцировать ложноположительные результаты от истинно положительных. Причина большинства ложноположительных реакций — связывание неспецифических иммуноглобулинов при ELISA. Для того чтобы избежать использования сыворотки (что требует забора крови), для скринингового обследования населения на наличие антител к вирусу гепатита С предполагается использовать слюну.
Для подтверждения истинно положительных результатов наиболее часто применяется рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA), который состоит в нанесении сыворотки больного на нитроцеллюлозную мембрану, пропитанную антигеном в виде полос. На тест-мембрану наносятся четыре антигена, включающие, помимо антигенов вируса, еще и антигены для контроля за связыванием неспецифических иммуноглобулинов и антител к супероксиддисмутазе, которые способны повлиять на результаты теста. RIBA не столь чувствителен, как ELISA, и поэтому не используется в качестве скринингового метода исследования при гепатите С.
В некоторых специализированных лабораториях выполняются также и другие тесты, такие как анализ с использованием ЬДНК для количественной оценки РНК вируса гепатита С и полимеразная цепная реакция (см. вопрос 6). ПЦР — более чувствительный метод, однако не пригоден для количественной оценки. Обнаружение РНК вируса в сыворотке больного или ткани печени неоспоримо свидетельствует в пользу гепатита С. Результаты недавних исследований позволяют предположить, что количественное определение РНК вируса гепатита С в сыворотке больного может иметь прогностическое значение для оценки эффективности лекарственной терапии и своевременного корректирования курса лечения.
8. Как диагностируется гепатит D?
Для диагностики гепатита D используется твердофазный иммуноферментный анализ, посредством которого определяют, имеются ли антитела к вирусу в сыворотке крови больного. Наличие антител указывает на продолжающуюся репликацию вируса гепатита в печени. Выявление антигена гепатита D в ткани печени также свидетельствует в пользу поставленного диагноза. На ранних стадиях заболевания диагностику можно осуществить только при постановке реакции на обнаружение антител класса IgM. Для определения наличия вирусной РНК в сыворотке или тканях также применяется полимеразная цепная реакция. Однако такой подход экономически не оправдан и малоинформативен. Заражение гепатитом D происходит либо одновременно с развитием острого, либо на фоне уже имеющегося хронического гепатита В (при суперинфекции), поэтому исследования, направленные на выявление гепатита D в начале диагностического поиска по установлению причин отклонения показателей печеночных ферментов от нормы, нецелесообразны.
9. Как диагностируется гепатит Е?
В настоящее время в распоряжении врачей имеются только экспериментальные методы выявления вируса гепатита Е. В их основу положен так называемый метод блокирующих антител, заключающийся в обработке ткани недавно инфицированного примата сывороткой исследуемого больного, а затем сывороткой больного, у которого уже был диагностирован гепатит Е. Если в исследуемой сыворотке присутствуют антитела, они связываются с антигенами в тканях и препятствуют, таким образом, реакции АГ-АТ с антителами известного больного (т. е. блокируют их). Эта трудоемкая методика вскоре будет вытеснена более доступным и экономически выгодным твердофазным иммуноферментным анализом. Следует с особой настороженностью относиться к больным с патологией, похожей на таковую при остром гепатите А, у которых не выявляются AT класса IgM после посещения ими эндемичных по гепатиту Е регионов.
10. Существуют ли другие, еще не открытые, вирусы гепатита?
Имеются доказательства, что число гепатотропных вирусов гораздо больше, чем известно в настоящее время. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что даже при применении молекулярного анализа не всегда удается идентифицировать возбудитель посттрансфузионного гепатита, а также (очень часто) диагностировать заболевания, возникновение которых обусловлено большой скученностью населения. Полагают, что некоторые виды гепатитов (например гигантоклеточный гепатит) являются парамиксовирусной инфекцией, хотя подобные предположения остаются, как правило, недоказанными. Установить причину развития молниеносной печеночной недостаточности, апластической анемии, связанной с гепатитом, и криптогенного цирроза печени в большинстве случаев не представляется возможным. Такие находки указывают на наличие одного или нескольких еще не идентифицированных возбудителей.
11. Как лечить острый вирусный гепатит?
Основное лечение больных с острым гепатитом любого типа заключается в назначении симптоматической терапии. Такие больные обычно не требуют госпитализации, за исключением случаев, когда гепатит осложняется тяжелой печеночной недостаточностью, проявляющейся энцефалопатией, нарушением свертываемости крови с возникновением кровотечений, почечной недостаточностью или невозможностью потребления необходимого количества питательных веществ и жидкости. После идентификации возбудителя (установления типа гепатита) следует убедиться в том, что устранены все ситуации, когда больной как вирусоноситель представляет опасность для окружающих. Например, повару с диагностированным гепатитом А нельзя выходить на работу; о его болезни нужно известить санитарно-эпидемиологическую службу.
См. также:
Ц.Г.Масевич
ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
Т.В. Антонова
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
12. Можно ли предотвратить развитие вирусного гепатита?
Предотвратить развитие гепатита А можно с помощью у-глобулина, введенного в раннем инкубационном периоде, или вакцины, назначаемой для длительной профилактики. Вакцина, которую ранее использовали в Европе, Канаде и других странах, в США применяется с 1995 г. Она изготовлена из аттенуированного штамма вируса, выращенного на культуре клеток. Вакцина подвергается химической инактивации и обеспечивает иммунитет в 80-90 % случаев.
Эффективность и безопасность применения вакцины у маленьких (младше 2 лет) детей не исследовалась. Вакцинация рекомендуется людям, посещающим гиперэндемичные районы по вирусному гепатиту, где очень низкие санитарные условия; людям, работающим с детьми; военным и другим лицам, относящимся к группе высокого риска.
Экономическая обоснованность универсального применения вакцины не изучалась. Людям, оказавшимся в месте локальной вспышки вирусного гепатита (вызванной употреблением в пищу зараженных устриц или болезнью повара), с целью кратковременной профилактики вводится у-глобулин.
Вакцина против гепатита В применяется с начала 80-х гг. В оригинале ее готовили путем выделения из сыворотки носителя поверхностного антигена (HBsAg). В настоящее время широко используется HBsAg, полученный рекомбинантными методами. Вакцина весьма эффективна; после 3-кратной иммунизации длительный иммунитет формируется более чем у 90 % вакцинированных. В 20-30 % случаев в течение 5 лет после вакцинации титр антител падает ниже 10 мМЕ/мл, т.е. критического уровня антител, который еще обладает защитным действием.
Вакцины против гепатита С не существует. Из-за высокой частоты мутаций генов, кодирующих белковый состав оболочки вируса, для профилактики гепатита С требуется поливалентная вакцина. По всей видимости, пройдет несколько лет, прежде чем она будет создана, протестирована и станет доступной для планового применения.
13. Следует ли лечить больных хроническим гепатитом С, если стоимость лечения высокая, а процент излечения низкий?
Гепатит С — прогрессирующее заболевание, нередко приводящее к возникновению цирроза печени. Никогда нельзя точно сказать, у каких больных поражение печени будет прогрессировать, а у каких нет. Хотя конечной целью лечения является элиминация вируса из организма, достичь ее в процессе терапии интерфероном часто не удается. Тем не менее у большинства леченых больных отмечается некоторое улучшение гистологической картины или кратковременная остановка прогрессирования заболевания. Вот почему даже "неудачная" терапия может принести пользу, если она замедляет развитие болезни, уменьшая воспаление, которое, как полагают, приводит к появлению фиброзных изменений ткани печени. По данным многих центров, ведущей причиной пересадки печени стал гепатит С.
14. Диета
Больным хроническими гепатитами назначается диета - стол N 5. Прием пищи должен быть регулярным, 4-5 раз в день. Необходимо избегать обильного приема пиши, особенно на ночь. Не показаны продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и кишечника - приправы, пряности, копчености, острые блюда, овощи с большим содержанием эфирных масел (редис, редька, лук, чеснок, хрен), алкоголь. Не показаны также продукты и блюда в холодном виде (в том числе холодные соки, минеральные воды, мороженое). Не разрешаются жирные сорта мяса (гусь, утка, баранина, свинина) и жирная рыба, а также мясо внутренних органов, мозги, сало, бараний жир как трудно перевариваемые и богатые холестерином. Диета должна содержать оптимальное количество белков (90-100 г. в сутки), жиров (90-100 г.) и углеводов (350- 450 г.), калорийность диеты 3000-3500 ккал.
1. Супы вегетарианские, или на "втором" бульоне (овощные, крупяные, фруктовые, молочные). Щи вегетарианские.
2. Нежирные сорта мяса (говядина, куры, индейка, кролик) и рыба в отварном, запеченном виде.
3. Творог некислый (ежедневно не менее 150-200 г.) или изделия из него (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки).
4. Яйца в виде белковых омлетов, а при хорошей переносимости можно 1 яйцо 2 раза в неделю (всмятку).
5. Молоко (не холодное, не жирное), кефир.
6. Масло сливочное и растительное 25-30 г/сут. (подсолнечное, оливковое). Сметана разрешается как приправа к блюдам (1 ч.л.).
7. Разрешаются не острые сорта сыра.
8. Овощи в достаточном количестве - отварные (морковь, капуста, арбуз и др. в виде салатов и гарниров). Часть овощей принимается в сыром виде. Исключаются бобовые, шпинат, щавель, не показаны томаты.
9. Фрукты и ягоды в натуральном виде: яблоки, виноград, чернослив, клубника и др., я также в виде компотов, киселей, желе - пудингов и т. п. Соки сырых овощей, фруктов и ягод. Не показаны кислые сорта фруктов, клюква, незрелые фрукты и ягоды, экзотические фрукты.
10. Хлеб черный и белый - вчерашней выпечки, подсушенный. Печенье и другие изделия из не сдобного теста (галеты). Исключаются сдобные продукты, пирожные, торты, выпечка.
11. Напитки - чай некрепкий, чай с молоком, соки овощные и фруктовые, отвар шиповника, отвар пшеничных отрубей. Запрещается алкоголь, крепкий кофе и какао.
12. Сахар, мед, варенье дают в достаточном количестве в пределах обычного углеводного рациона. Не показан шоколад. В связи с повышенной потребностью в витаминах, особенно при хроническом гепатите, включают продукты для обеспечения витамином А (морковь, плоды шиповника, абрикосы), витамином В (пшеничные отруби в виде отваров и блюд, гречневая крупа, дрожжи, молочнокислые продукты, мясо, рыба), витамином С (фрукты, овощи, ягоды, соки).
При острых вирусных гепатитах назначается N 5 "а" диета (более строгая, чем диета 5). При этом пища должна быть более щадящей - каши хорошо разваренные, мясо в основном в паровом виде (котлеты, кнели и т. п.), исключается черный хлеб, сырые овощи, фрукты, ягоды. При улучшении состояния диета постепенно расширяется до пятой диеты. Периодически, особенно при наличии избыточного веса, рекомендуются разгрузочные дни (яблочные, овощные, кефирно-творожные). Исключить голодание. При наличии запоров рекомендуется курага, инжир, урюк в размоченном виде, свекла и другие овощи, соки (овощные, фруктовые, ягодные).
15. Советы.
1. Больные, страдающие хроническим гепатитом, должны вести рациональный образ жизни, правильно организовать труд и отдых, избегать переутомления, им показана легкая утренняя гимнастика, вечерняя прогулка. После перенесенного инфекционного гепатита в течение 6 месяцев (иногда и более) противопоказаны тяжелые физические нагрузки.
2. Абсолютно противопоказан алкоголь, который является ядом для печени, тем более для больной печени при хроническом гепатите.
3. Лица, интенсивно занимающиеся спортом, должны воздержаться от этого в течение б месяцев после перенесенного инфекционного гепатита, а вопрос о дальнейших занятиях решить и лечащим врачом.
4. Основные заболевания печени (остаточные явления острого вирусного гепатита, хронического гепатита) показаны для санаторно-курортного лечения. Однако некоторые состояния при этих заболеваниях являются противопоказанием - для санаторно-курортного лечения. Не показано лечение на курорте больным хроническим гепатитом при активности процесса.
